第三十六号の二様式（第五条関係）（Ａ４）
定期調 報告書査 （第一面）
建築基準法第12条第１項の規定による定期調査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、 事実に相違ありません。
特定行政庁 様
平成 年 月 日 報告者氏名 印 調 者氏名 印査
【１．所有者】
【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】
【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】
【２．管理者】
【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】
【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】
【３．調査者】
（代表となる調査者） 【イ．資格】
（ ）建築士 （ ）登録第 号 特定建築物調査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】
【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】
（ ）建築士事務所 （ ）知事登 第 号録
【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 （その他の調査者） 【イ．資格】
特定建築物調査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】
【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】
（ ）建築士事務所 （ ）知事登 第 号録
【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】
【４．報告対象建築物】 【イ．所在地】
【ロ．名称のフリガナ】 【ハ．名称】
【ニ．用途】
【５．調査による指摘の概要】
【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 【ロ．指摘の概要】
【ハ．改善予定の有無】 □有（平成 年 月に改善予定） □無 【ニ．その他特記事項】
※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄
（第二面） 建築物及びその敷地に関する事項
【１．敷地の位置】
【イ．防火地域等】 □防火地域 □準防火地域
□その他（ ） □指定なし 【ロ．用途地域】
【２．建築物及びその敷地の概要】
【イ．構造】 □鉄筋コンクリート造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄骨造 □その他（ ） 【ロ．階数】 地上 階 地下 階
【ハ．敷地面積】 ㎡ 【ニ．建築面積】 ㎡ 【ホ．延べ面積】 ㎡
【３．階別用途別床面積】 （ 用途 ）（ 床面積 ）
【イ．階別用途別】 （ 階）（ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡） （ 階）（ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡） （ 階）（ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡） （ 階）（ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡） （ 階）（ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡） 【ロ．用途別】 （ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡） （ ）（ ㎡）
□階避難安全 証法（ 階） 検 □全館避難安全 証法検 □その他（ ）
【５．増築、改築、用途変更等の経過】
昭和・平成 年 月 日 概要（ ） 昭和・平成 年 月 日 概要（ ） 昭和・平成 年 月 日 概要（ ） 昭和・平成 年 月 日 概要（ ）
【６．関連図書の整備状況】
【イ．確認に要した図書】 □有（□各階平面図あり） □無 【ロ．確認済証】 □有 □無
交付番号 昭和・平成 年 月 日 第 号 交付者 □建築主事 □指定確認検査機関（ ） 【ハ．完了検査に要した図書】 □有 □無
【ニ．検査済証】 □有 □無
交付番号 昭和・平成 年 月 日 第 号 交付者 □建築主事 □指定確認検査機関（ ）
【ホ．維持保全に関する準則又は計画】 □有 □無
【ヘ．前回の調査に関する書類の写し】 □有 □無 □対象外
（第三面） 調査等の概要
【１．調査及び検査の状況】
【イ．今回の調査】 平成 年 月 日実施
【ロ．前回の調査】 □実施（平成 年 月 日報告） □未実施 【ハ．建築設備の検査】 □実施（平成 年 月 日報告） □未実施 【ニ．昇降機等の検査】 □実施（平成 年 月 日報告） □未実施 【ホ．防火設備の検査】 □実施（平成 年 月 日報告） □未実施
【２．調査の状況】 （敷地及び地盤）
【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 【ロ．指摘の概要】
【ハ．改善予定の有無】 □有（平成 年 月に改善予定） □無
（建築物の外部）
【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 【ロ．指摘の概要】
【ハ．改善予定の有無】 □有（平成 年 月に改善予定） □無
（屋上及び屋根）
【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 【ロ．指摘の概要】
【ハ．改善予定の有無】 □有（平成 年 月に改善予定） □無
（建築物の内部）
【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 【ロ．指摘の概要】
【ハ．改善予定の有無】 □有（平成 年 月に改善予定） □無
（避難施設等）
【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 【ロ．指摘の概要】
【ハ．改善予定の有無】 □有（平成 年 月に改善予定） □無
（その他）
【ハ．改善予定の有無】 □有（平成 年 月に改善予定） □無
【３．石綿を添加した建築材料の調査状況】 （該当する室）
【イ．該当建築材料の有無】 □有（飛散防止措置無）（ ） □有（飛散防止措置有）（ ）
□無
【ロ．措置予定の有無】 □有（平成 年 月に改善予定） □無
【４．耐震診断及び耐震改修の調査状況】
【イ．耐震診断の実施の有無】□有 □無（平成 年 月に実施予定） □対象外 【ロ．耐震改修の実施の有無】□有 □無（平成 年 月に実施予定） □対象外
【５．建築物等に係る不具合等の状況】
【イ．不具合等】 □有 □無 【ロ．不具合等の記録】 □有 □無
【ハ．改善の状況】 □実施済 □改善予定（平成 年 月に改善予定） □予定なし
（第四面） 建築物等に係る不具合等の状況
不具合等を 把握した 年月
不具合等の概要 考えられる原因 改善（予定）
（注意）
１．各面共通関係
① ※印のある欄は記入しないでください。
② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えて ください。
２．第一面関係
① 報告者又は調査者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。 ② 調査者が２人以上のときは、代表となる調査者を調査者氏名欄に記入してください。
③ １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名 を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。
④ ３欄は、代表となる調査者及び当該建築物の調査を行ったすべての調査者について記入してくだ さい。当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、その他の調査者欄は削除して構いません。 ⑤ ３欄の「イ」は、調査者の有する資格について記入してください。調査者が特定建築物調査員であ
る場合は、特定建築物調査員資格者証の交付番号を「特定建築物調査員」の番号欄に記入してくださ い。
⑥ ３欄の「ニ」は、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先について記入し、勤務先が 建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
⑦ ３欄の「ホ」から「ト」までは、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先について記入 し、調査者が法人に勤務していない場合は、調査者の住所について記入してください。
⑧ 第三面の２欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マーク を入れたときは、５欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ 以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の２ 欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、 「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて５欄の「イ」の「既存不適
格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑨ ５欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入してください。 ⑩ ５欄の「ハ」は、第三面の２欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」 のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の２欄の「ハ」に記入された改善予定年月のうち
最も早いものを併せて記入してください。
⑪ ５欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。 ３．第二面関係
① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 敷地が複数の地域にまたがるときは、１欄の「イ」は、該当するすべてのチェックボックスに「レ」 マークを入れてください。建築基準法第22条第１項の規定により地域指定がされている場合、災害
危険区域に指定されている場合その他建築基準法又はそれに基づく命令により地域等の指定がさ れている場合は、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せてその内容を記入して下 さい。
③ １欄の「ロ」は、該当する用途地域名を全て記入してください。
を記入してください。
⑤ ３欄の「イ」は、建築基準法別表第一（い）欄に掲げる用途に供する部分について、最上階から順 に記入し、当該用途に供する部分の床面積を記入してください。ただし、特定行政庁が報告の必要が ある用途を定めている場合には、その用途について記入して下さい。該当する用途が複数あるとき は、それらを全て記入してください。
⑥ ３欄の「ロ」は、「イ」の用途ごとに床面積の合計を記入してください。
⑦ ４欄は、建築基準法施行令第108条の３第２項に規定する耐火性能検証法により耐火に関する性 能が検証されたときは「耐火性能検証法」のチェックボックスに、同令第108条の３第５項に規定す る防火区画検証法により遮炎に関する性能が検証されたときは「防火区画検証法」のチェックボック スに、同令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が検証されたときは 「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２第３項に規定する全館避難安全検証
法により全館避難安全性能が検証されたときは「館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞ れ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を検証した階を記入 してください。建築基準法第38条（同法第67条の２、第67条の４及び第88条第１項において準用 する場合を含む。）の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方 法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成10年法律第100号）による改正前の建築基 準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なもの については「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。 ⑧ ５欄は、前回調査時以降の建築（新築を除く。）、模様替え、修繕又は用途の変更（以下「増築、
改築、用途変更等」という。）について、古いものから順に記入し、確認（建築基準法第６条第１項 に規定する確認。以下同じ。）を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は 増築、改築、用途変更等が完了した年月日を、併せて記入し、それぞれ増築、改築、用途変更等の概要 を記入してください。
⑨ ６欄の「イ」は、最近の確認について、当該確認に要した図書の全部又は一部があるときは「有」 のチェックボックスに「レ」マークを入れ、そのうち各階平面図のみがあるときは併せて「各階平面
図あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑩ 前回調査時以降に把握した屋根ふき材、内装材、外装材等及び広告塔、装飾塔その他建築物の屋外 に取り付けられたものの脱落、バルコニー、屋上等の手すりその他建築物の部分の脱落等（以下「不 具合等」という。）について第四面の「不具合等の概要」欄に記入したときは、５欄の「イ」の「有」の チェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合等について記録が有るときは「ロ」の「有」のチ ェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マ ークを入れてください。また、第四面に記入された不具合等のうち当該不具合等を受け既に改善を 実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には「ハ」の「実施済」のチェ ックボックスに「レ」マークを入れ、第四面に記入された不具合等のうち改善を行う予定があるもの がある場合には「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面の「改善（予定）年 月」欄に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入し、これら以外の場合には「予定 なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑪ ６欄の「ハ」は、直近の完了検査について、当該完了検査に要した図書の全部又は一部があるとき は「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑫ ６欄の「ニ」は、（注意）⑩に準じて記入してください。
してください。
⑭ ６欄の「ヘ」は、前回の定期調査の結果を記録した書類の保存の有無について記入してください。 ⑮ 建築基準法第86条の８の規定の適用を受けている場合において、７欄にその旨を記載してくださ
い。
⑯ ここに書き表せない事項で特に報告すべき事項は、７欄又は別紙に記載して添えてください。 ４．第三面関係
① この書類は、建築物ごとに、当該建築物の敷地、構造及び建築設備の状況（別途建築設備の検査を 行っている場合は建築設備の設置の状況に係るものに限る。）に関する調査の結果について作成し てください。
② １欄の「イ」は、調査が終了した年月日を記入してください。
③ １欄の「ロ」から「ホ」までは、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックス に「レ」マークを入れてください。
④ １欄の「ハ」から「ホ」までは、直前の報告について、それぞれ記入してください。
⑤ ２欄の「イ」は、調査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェッ クボックスに「レ」マークを入れ、建築基準法第３条第２項（同法第86条の９第１項において準用 する場合を含む。）の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不 適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑥ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適 格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記入して下 さい。
⑦ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた当該指摘をうけた 項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて 改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」 マークを入れてください。
⑧ ３欄は、建築基準法第28条の２の規定の適用を受ける石綿を添加した建築材料について記入して ください。「イ」の「有（飛散防止措置無）」又は「有（飛散防止措置有）」のチェックボックスに 「レ」マークを入れたときは、当該建築材料が確認された室を記入してください。当該建築材料につ
いて飛散防止措置を行う予定があるときは、「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、 併せて措置予定年月を記入してください。措置を行う予定がないときは、「ロ」の「無」のチェックボ ックスに「レ」マークを入れてください。
⑨ ４欄は、建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第２条第１項又は第２ 項に規定する耐震診断又は耐震改修の実施の有無について記入してください。耐震診断又は耐震改 修の実施の予定があるときは、実施予定年月を記入し、具体的な耐震改修の内容を定めている場合 は別紙に記入し添えてください。
ックボックスに「レ」マークを入れ、第四面に記入された不具合等のうち改善を行う予定があるもの がある場合には「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面の「改善（予定）年 月」欄に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入し、これら以外の場合には「予定 なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑪ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、６欄又は別紙に記入して添えてくださ い。
５．第四面関係
① 第四面は、前回調査時以降に把握した建築物等に係る不具合等のうち第三面の２欄において指摘 されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回調査時以降の不 具合等を把握していない場合は、第四面を省略することができます。
② 「不具合等を把握した年月」欄は、当該不具合等を把握した年月を記入してください。 ③ 「不具合等の概要」欄は、当該不具合等の概要を記入してください。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合等が生じた原因として考えられるものを記入してください。 ⑤ 「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある
場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」マークを記入してください。 ⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体
